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入会申込フォーム

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■ご入会以外の内容の送信はお断りいたします。

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「@child.co.jp」のドメインからのメールを受信許可に設定していただきますようお願いいたします。

入会申込クラス※ 　
(3月までにお申込みの方は、翌年度4月からの学年を選択ください。)
(4月以降にお申込みの方は、現在の学年を選択ください。)
入会希望月※ （3月までにお申込みの方は、こちらを選択ください。）
（4月以降にお申込みの方は、こちらで入会月を選択ください。）
※必ず選択ください。
お子さまのお名前※ (全角入力　姓と名の間に全角スペースを入力してください／カタカナ・アルファベットの方も全角で入力)
(例：荻窪　こぐま　チャイルド　ＨＡＮＡＫＯ)

※記号「①」「㈱」や、旧字体漢字「髙」「﨑」等は送信の際に文字化けしてしまう可能性がございます。
お手数ですが、記号は使用せず、旧字体は新字体に変更してご入力いただきますようお願い致します。（例：髙→高、﨑→崎）
また、入力が出来ない漢字は伝達事項欄にてお知らせお願いいたします。
お子さまのふりがな※ (全角ひらがな入力　姓と名の間に全角スペースを入力してください)
(例：おぎくぼ　こぐま　ちゃいるど)
お子さまの性別※ 　
お子さまの生年月日※ 年　 月 日
ご住所※ (半角数字　例：167-0051)
　(例：東京都杉並区荻窪)
　(半角　例：5-11-19-101)

　(例：アダージュ荻窪)
お通いの園名※
緊急連絡先１※ (全角入力　姓と名の間に全角スペースを入力してください／カタカナ・アルファベットの方も全角で入力)
(例：荻窪　こぐま　チャイルド　ＨＡＮＡＫＯ)

(半角数字　日中連絡がつきやすい電話番号)
(例：08023549467)

(半角英数字　連絡事項等を送信いたします)
緊急連絡先２ (全角入力　姓と名の間に全角スペースを入力してください／カタカナ・アルファベットの方も全角で入力)
(例：荻窪　こぐま　チャイルド　ＨＡＮＡＫＯ)

(半角数字　日中連絡がつきやすい電話番号)
(例：08023549467)

(半角英数字　連絡事項等を送信いたします)
受講料支払い方法※ 　

(ご兄弟姉妹がいらっしゃる場合は、お一人様ずつのご登録となります。
クレジットカード決済の場合、それぞれ異なるメールアドレスでのご登録が必要となります。)
伝達事項 (特別に配慮が必要なことのみご記入ください。)